Email : hcothai@gmail.com


ลงทะเบียนเพื่อเข้าร่วมประชุม

อ่านก่อนกรอกข้อมูล
1. โอนเงินค่าลงทะเบียน และถ่ายรูปเอกสารหลักฐานการโอนเงินเพื่อใช้สมัคร ก่อนกรอกข้อมูล
2. กรอกข้อมูลให้ครบตามความเป็นจริง
3. กรอกข้อมูลให้ครบทุกช่องที่มีเครื่องหมาย " * "
4. กรณีที่ไม่มีหรือไม่ทราบข้อมูลให้ใส่เครื่องหมาย " - "
Health Professional

คำขอลงทะเบียนเพื่อเข้าร่วมประชุม


วันที่   28   เดือน   มีนาคม   พ.ศ.   2560

ประสงค์ขอลงทะเบียนประชุมเรื่อง

คำนำหน้าชื่อ * ชื่อ   * นามสกุล

โทรศัพท์บ้าน      * มือถือ      E-mail address



* สถานที่ทำงานปัจจุบัน

* เลขที่ * อำเภอ/เขต

* จังหวัด * รหัสไปรษณีย์



* จำนวนเงินที่โอน บาท

รหัสสมาชิก (ถ้ามี)





* รูปถ่ายหลักฐานการโอนเงิน (ใบเสร็จหรือสำเนาการโอน)
หมายเหตุ ส่วนนี้สำหรับผู้ที่โอนเงินค่าลงทะเบียนแล้วเท่านั้น กรณีที่ยังไม่ได้ทำการโอนเงินค่าลงทะเบียนให้ข้ามส่วนนี้ไป


รูปถ่ายรายชื่อผู้ลงทะเบียน (กรณีโอนเงินเป็นกลุ่ม)


 

ป้อนรหัสป้องกัน